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脑梗死

　　脑梗死或称缺血性脑卒中，是指脑部血流供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。是脑血管病中最常见者，约占 75% 。临床上常见的有脑血栓形成、脑栓塞、脑分水岭梗死及脑腔隙性梗死等。

　　脑血栓形成

　　脑血栓形成是缺血性脑血管病中觉的类型。由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状，常出现偏瘫失语。

　　病因

　　最常见的病因为动脉粥样硬化，且常伴有高血压。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处及弯曲处，故血栓的好发部位为大脑中动脉、颈内动脉的虹吸部及起始部、椎动脉及基底动脉中下段等，造成相应的颈动脉狭窄和椎动脉基底动脉狭窄，严重的动脉狭窄一方面造成供血区的供血不足，一方面可不断的脱落血栓碎屑造成下游的栓塞。

　　临床表现

　　多见于 50 － 60 岁以上患有动脉粥样硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病。多于静态发病，约 25% 患者病前有 TIA 史。多数病例其症状于发病数小时甚至 1 － 2 天达高峰。通常意识清楚，生命体征平稳，但当大脑大面积梗死或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑疝，引起死亡。

　　临床类型

　　1 、完全型：指发病 6 小时内症状即达高峰者，常为完全性偏瘫，病情一般较重，甚至昏迷。

　　2 、进展型：局限性脑缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续 6 小时至数天。

　　3 、缓慢进展型：起病 2 周后症状仍进展，常与全身或局部因素所致的脑灌流减少、侧支循环代偿不良、血栓向近心端逐渐扩展等有关。此型应与颅内占位性病变如肿瘤或硬膜下血肿等鉴别。

　　4 、可逆性脑缺血发作或称可逆性缺血性神经功能缺损（ RIND ）：缺血出现的神经症状一般在 24 － 72 小时才恢复，最长可持续 3 周，不留后遗症。实际上是一种较轻的的脑梗死。

　　不同动脉闭塞时的临床症状

　　1 、颈内动脉：常见症状为对侧偏瘫、偏身感觉障碍，优势半球病变时可有失语。颈内动脉闭塞后远端侧支循环良好时，亦可无明显症状。

　　2 、大脑中动脉：大脑中动脉主干闭塞：出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。优势半球受累还可出现失语。当梗死面积大、症状严重者可引起颅内压增高，昏迷，脑疝，可导致死亡。

　　3 、大脑前动脉：可出现对侧下肢运动及感觉障碍，小便不易控制等。

　　4 、大脑后动脉：常见对侧同向性偏盲（有黄斑回避）及一过性视力障碍如黑矇等。优势半球还可出现失语、失读、失认、失写等症状。

　　5 、椎动脉基底动脉系统：常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状。可分为脑干梗塞和小脑梗塞。

　　脑干梗塞又可分为中脑梗塞、脑桥梗塞、延髓梗塞。脑干梗塞时常常病情严重，依梗塞部分的不同可出现眼部症状，如眼球运动障碍、瞳孔异常等；意识行为异常，如昏迷、各种幻觉、睡眠倒错等；颅神经功能异常，如面瘫、面部感觉障碍、吞咽及语言困难等；肢体感觉及运动异常，如瘫痪、肢体不自主运动、共济失调等、肢体浅深感觉障碍。

　　小脑梗塞又可分为小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉及分水岭区梗塞等。主要表现为眩晕、共济失调等，累及脑干时可出现相应的脑干症状。

　　治疗

　　一、急性期治疗

　　1 、一般处理：包括防治呼吸道感觉及褥疮，维持水、电解质平衡，监测心肾功能，静脉或鼻饲保证营养等。

　　2 、调整血压：一般不应使用降血压药物，以免减少脑血液灌注量加重梗死，血压过低时应注意升高血压。

　　3 、溶栓治疗：即以药物使血栓溶解，血管再通。一般要求于发病 6 小时内进行，可分为静脉溶栓和动脉溶栓。

　　4 、抗凝治疗

　　5 、血液稀释疗法

　　6 、血管扩张药物治疗

　　7 、其它，如防治脑水肿，抗血小板聚集、钙离子拮抗剂、脑代谢活化剂等。

　　二、恢复期治疗

　　康复治疗，服用促神经代谢药物，服用血管扩张剂、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集剂以减少复发。